Strabisme : un problème esthétique et visuel

Le strabisme est la déviation permanente ou intermittente d'un œil par rapport à l'autre.

Le strabisme est une anomalie anatomique objective. Cette anomalie peut être minime, voire charmante, ou à l’inverse rendre disgracieux son porteur. Il faut savoir comment le strabisme est vécu et s’il a un retentissement psychologique et social.

Chez l’adolescent et l’adulte, il entraîne souvent des attitudes particulières :

• de masquage : évitement du regard, tête en biais, mèche devant un œil, ...
• de compensation : désignation par un geste de la main de la personne à laquelle on s’adresse pour lever l’ambiguïté lorsqu’on est face à plusieurs personnes, plaisanterie forcée pour expliquer à des collaborateurs quel est l’œil qui fixe.
• d’évitement : jusqu’à renoncer à certaines carrières nécessitant de s’exprimer en public.

Encore une fois tout dépend de la façon de vivre le strabisme. Devant un patient strabique qui ne consulte pas pour son strabisme et chez lequel il n’existe pas de troubles visuels curables liés au strabisme, l’ophtalmologiste se limite à donner l’information : " si un jour votre strabisme devenait gênant, sachez qu’il est possible de l’opérer ". Donner cette information est important, mais il ne dira pas à un patient vivant très bien son strabisme qu’il ferait mieux de se faire opérer.

Le strabisme a un retentissement visuel et esthétique

Le problème visuel

La vision stéréoscopique (en 3D) est altérée par le strabisme, souvent jusqu’à être totalement absente.

Dans ce cas, le patient regarde soit avec l’œil droit, soit avec l’œil gauche, mais pas avec les deux yeux ensembles (voir le test " le doigt cache la carte). On dit que le cerveau neutralise l’image de l’autre œil. Heureusement, car en l’absence de neutralisation, patient verrait double puisque ses deux yeux ne regardent pas au même endroit.

Lorsque le sujet utilise les deux yeux à tour de rôle, on parle de strabisme alternant. Lorsqu’il regarde toujours avec le même œil, on parle de strabisme non alternant et c’est toujours le même œil qui est dévié (= qui " tourne "). Cela entraîne souvent chez l’enfant une amblyopie : l’œil qui est toujours dévié " ne travaille pas " et voit mal.

Ainsi, lorsqu’un strabisme est permanent, il vaut mieux qu’il soit alternant

En cas de strabisme permanent alternant de l’enfant, les parents ne voient qu’un seul œil tourner, toujours le même parce que cet œil ne sait pas regarder (c’est toujours l’autre œil qui regarde). En cas de strabisme alternant, on voit les deux yeux " tourner " parce que les deux yeux savent regarder.

Sur la photo du bas, on n’a pas touché la position des yeux mais on a gommé (par un trucage laissé visible) l’épicanthus, ce qui suffit à réduire l’impression de strabisme,

Les reflets cornéens des deux yeux sont centrés . Cet enfant n’a pas de strabisme.

La fausse impression de strabisme vient de la peau qui s’étend du nez vers l’œil (épicanthus) et masque exagérément le blanc de l’œil.

L'existence et l'importance (l'angle) du strabisme sont évaluées selon 3 critères :

1) Esthétique : impression que donne le sujet aux autres. Essentiel sur le plan esthétique, mais l’esthétique ne correspond pas à tous les coups à la réalité médicale. Un sujet peut paraître strabique sans l'être. L'exemple type est le faux strabisme par épicanthus du bébé ( photos de droite ci-dessous)

2) Reflets : Evaluation de l'angle de strabisme d'après la position des reflets cornéens.

Quel est l'œil dévié ? Celui qui ne regarde pas. Il faut donc savoir où le sujet regarde pour dire quel est l'œil dévié.

Quelles sont les conséquences d’une absence de vision binoculaire, donc de vision en relief ?

Ne pas avoir de vision en relief ne signifie pas ne pas avoir de vision du relief.   Même sans vraie vision en 3D , il existe plusieurs moyens de "voir" le relief : le chevauchement (l’arbre qui masque un peu la voiture est forcément devant la voiture), les ombres, la taille des objets, la perspective.

L’absence de vision du relief est gênante pour :

• évaluer l’altitude au dessus de la mer dans un avion dont l’altimètre est en panne, ou en parachute
• skier par temps gris
• prévoir la trajectoire d’une balle (pas facile d’être tête de série au tennis sans vision binoculaire)
• certaines activités comme la micro-chirurgie

Le retentissement fonctionnel est donc faible.

Quelles sont les conséquences d’une vision binoculaire présente mais de mauvaise qualité chez un strabique ?

1) Les mêmes, à un degré moindre, qu’en cas d’absence de vision binoculaire.

2) La possibilité de vision binoculaire entraîne des efforts destinés à maintenir la vision binoculaire, source d’une fatigabilité visuelle.

Ainsi, un patient présentant un strabisme divergent permanent, sans possibilité de vision binoculaire, n’aura pas d’effort de convergence à faire. S’il s’agit d’un patient  présentant un strabisme divergent intermittent, avec une vision binoculaire possible lorsque le patient fait l’effort (inconscient) de converger,  il risque de présenter une fatigue visuelle pathologique.

Le problème esthétique

Chez l’enfant, à l’école, l’existence de moqueries liées au strabisme (et non aux lunettes : bien faire la différence car opérer le strabisme permet rarement de se passer de lunettes) peut avoir un retentissement sur son bien-être et sa sociabilité (isolement pour éviter les moqueries). Ces moqueries apparaissent en général au CP, probablement parce que c’est la classe des premières notes, d’une compétition de fait, de la comparaison de ces premières notes, puis de la comparaison " du reste ".

Sauf cas très particulier (pathologie associée entraînant un risque anesthésique important), on ne doit pas faire passer une scolarité pénible à un enfant à cause d’un strabisme. Dès que l’enfant est malheureux du fait de moqueries, ou parce qu’il ne veut garder aucune photo de lui,  il faut envisager d’opérer le strabisme.

L’ophtalmologiste et l’orthoptiste se battent pour la fonction visuelle, et en particulier le traitement de l’amblyopie. Rendre au regard une esthétique normale justifie de déployer la même énergie, bien que certains articles, certains ouvrages présentent l’esthétique comme secondaire.

 Lors d’une réunion de strabologie, la question suivante a été posée à une assemblée d’une centaine d’orthoptistes et d’ophtalmologistes, avec un vote à main levée : « Si vous deviez choisir entre une amblyopie définitive à 1/10° d’un œil et un strabisme disgracieux non opéré, quel serait votre choix ? ». Une très large majorité a préféré être amblyope et ne pas avoir de strabisme.

Dans la plupart des cas, on peut à la fois ne pas avoir d’amblyopie et ne plus avoir de strabisme disgracieux.

Le strabisme convergent congénital

Le strabisme congénital apparait dans les premières semaines de la vie.

Plusieurs particularités inconstantes permettent d’en faire le diagnostic même chez l’adulte :

- Un nystagmus manifeste latent (nystagmus qui apparait uniquement à l’occlusion d’un œil)

- Une déviation verticale dissociée (DVD) : lorsqu’on cache n’importe quel œil, celui-ci monte. Même sans cacher un œil, l’œil qui ne fixe pas (=qui est dévié) monte. Ainsi, à la différence d’une hauteur classique, il n’y a pas un œil -toujours le même- plus haut que l’autre, mais chacun des deux yeux peut être le plus haut.

- un nystagmus en abduction, souvent régressif...surtout si on l’aide à régresser.

Le reflet de l’œil  droit est centré. Celui de l’œil  gauche est décalé vers la tempe (=vers votre droite sur la photo), traduisant la déviation de l’œil gauche en convergence (=vers le nez).

Ainsi, l’esthétique peut être trompeuse et l’étude des reflets cornéens est indispensable.

Mais même les reflets cornéens peuvent être trompeurs si on ne les contrôle pas aussi en fixation monoculaire. Si cette dernière phrase vous parait obscure, il ne faut pas tenter d’étudier les reflets vous-même. Si elle vous parait claire, c’est que vous avez déjà compris aussi que cet examen doit être réalisé par un ophtalmologiste ou un orthoptiste.

3) Ecran : on fait fixer une cible puis on cache alternativement l’œil droit puis l’œil gauche plusieurs fois et on mesure de combien chaque œil doit tourner pour reprendre la fixation.   

Le caractère congénital est utile à reconnaitre car il n’y a pas de possibilité de vision binoculaire.  Donc si on fait déneutraliser le patient, c’est la vision double assurée !

Par ailleurs, on ne " vise " pas tout à fait le même but selon qu’on estime qu’un patient que l’on va opérer a ou non une chance de récupérer une vraie vision binoculaire.

Vraie vision binoculaire possible  : on vise de mettre les yeux parfaitement droit, avec un risque plus important de passage en divergence;

Aucune possibilité de vision binoculaire : on vise une petite convergence résiduelle, esthétiquement non visible, mais médicalement bien présente, ce qui réduit le risque de passage en divergence.